삼성디스플레이

무지개 (무료 지원 개안사업) 의료비 지원 신청서

환 자 인적사항 (신청인)	이 름				생년월일				성별/연령
	의료보험상태		• 국민기초생활수급자 □ 의료급여1종 □ 의료급여 2종 □ 의료급여 이외(주거급여 등) • 차상위계층 □ 차상위장애인 □ 차상위본인부담 경감 □ 차상위자활 □ 차상위계층확인 □ 한부모가족 • 건강보험 □ 지역건강보험 □ 직장건강보험 □ 국민건강보험 미가입자
	연락처						e-mail
	주소
보 호 자	이름			관계			연락처
가족사항 및 경제적 상황
지원 사유
	주요 질환 : □ 사시 □ 녹내장 □ 망막 □ 백내장 □ 시력교정수술 □ 일반검진 □ 기타
담당자 소견
제출서류	• 지원 신청서, 수급자(차상위) 증명서 또는 소득증빙서류, 개인정보 수집 및 이용 제공 동의서, 지원후기
• 지원신청서 상에 작성된 내용이 사실과 다르거나, 허위사실이 발견될 경우 지원이 취소될 수 있습니다. • 위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 동의하며 의료비 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 삼성디스플레이 귀하

삼성디스플레이 무지개(무료 지원 개안사업)

개인정보 수집 및 이용 제공 동의서

1. 개인정보를 제공받는 기관

- 삼성디스플레이 후원으로 운영하는 무지개 사업의 운영 사무국

2. 개인정보화일(DB)의 수집의 목적

- 의료비 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원

- 의료비 지원 사업 결과보고, 지원 사업 안내 및 홍보(통계자료로 활용)

3. 개인정보 수집 항목

- 이름, 성별, 연령, 의료보험 유형 등 지원 신청서에 제출된 서류상의 개인정보

4. 개인정보 이용 및 보유기간

- 지원관련 신청서류 및 자료는 신청 후 5년까지 관리되며 이후 10년간 보관 후 폐기 처리함

- 개인정보 수집 및 이용에 동의한 정보는 위의 기재된 목적 외에는 사용되지 않음

- 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 거부 시 해당 지원사업의 지원이 어려 울 수          있음

본인은 개인정보 보호법 관련법규에 의거하여 삼성디스플레이의

무료 지원 개안사업에 필요한 본인의 개인정보를 수집 및 이용하는데 동의합니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

20     년     월     일

환 자 성 명 :                 (인/서명)

본인은 민감 정보(종교, 보험유형, 장애유무 및 유형 등)에 대한 본인의

개인정보를 수집∙활용하는데 동의합니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

20     년     월     일

환 자 성 명 :                 (인/서명)

※ 환자가 미성년자이거나 건강상의 이유로 환자의 동의를 받을 수 없는 경우에는

보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다. (해당자만 기입)

본인은 환자의 보호자(법정대리인)로 상기 정보 제공 사항에 대해 동의합니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

￭ 보호자(법정대리인) :                 ▪ 환자와의 관계 :

20     년     월     일

환 자 성 명 :                 (인/서명)